.

Защита для пациента

Решать вопросы оказания медицинской помощи помогают страховые представители

Наталья Метелица и Владимир Богданов отвечают на вопросы читателей газеты. Фото: Елена Светличная Наталья Метелица и Владимир Богданов отвечают на вопросы читателей газеты. Фото: Елена Светличная

Институт страховых представителей – новый механизм защиты прав пациентов. В их задачу входит непосредственное взаимодействие и помощь застрахованным лицам при оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования. На «прямой линии» в редакции «Газеты Архангельск» – директор филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Архангельской области Владимир Богданов и начальник отдела защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС, страховой представитель третьего уровня Наталья Метелица.

– Кто такой страховой представитель третьего уровня?

– В системе ОМС с 2016 года создана трехуровневая система оказания помощи пациентам. Страховой представитель первого уровня оказывает консультативную помощь. Любой застрахованный может позвонить в контакт-центр по телефону 8 (8182) 20-02-71 и задать вопрос оператору. Этот бесплатный для граждан телефон работает по будням с 9.00 до 17.00, в остальные часы звонок переводится на телефон бесплатной круглосуточной федеральной диспетчерской службы 8-800-100-81-02.

Консультант отвечает на наиболее простые вопросы по обязательному медицинскому страхованию: как пройти диспансеризацию, где получить полис, что входит в программу госгарантий, каково время ожидания исследований, где и в какие сроки пройти КТ, МРТ и другие.

Представители второго уровня работают непосредственно в поликлиниках и районных больницах. Их задача – информирование и сопровождение пациентов при организации оказания медицинской помощи. В первую очередь они помогают найти нужный кабинет, нужного специалиста, проводят анкетирование застрахованных лиц, а также информируют пациентов о возможности прохождения профилактических осмотров, диспансеризации, вакцинации.

Страховые представители третьего уровня занимаются рассмотрением письменных жалоб по вопросам качества оказанной медицинской помощи, проводят экспертизы и проверки в организациях. Второй год мы занимаемся СМС-информированием, рассылкой сообщений через телефонные приложения, почтовые сервисы.

– На что чаще всего жалуются?

– В основном на качество оказания медицинской помощи. Есть жалобы и на организацию медицинского обслуживания, но их немного. Например, вовремя не записали, не оказали услугу, нагрубили... Надо сказать, что люди еще не привыкли обращаться к страховым представителям, ведь институт этот новый. В случае проблемы пишут сразу президенту! Но так или иначе жалоба приходит к нам, в страховую компанию, правда через полгода. Быстрее сразу позвонить своему страховому представителю. Решить проблему заинтересована и сама страховая компания.

– Если я желаю сменить поликлинику и прикрепиться к другой, мне могут отказать?

– Поликлиника не имеет права отказать вам, если вы приехали на постоянное место жительства в наш регион. На имя главного врача пишется заявление о прикреплении, предъявляются полис ОМС, СНИЛС, паспорт. Если будут проблемы – обращайтесь к страховому представителю.

– В поликлинике на улице Гайдара, 3 нет сосудистого хирурга, талон к кардиологу не могу получить с сентября, к неврологу записывалась три раза. Направили в дневной стационар – и туда проблематично попасть. Очередь!

– Если в вашей поликлинике нет нужного узкого специалиста, главный врач должен заключить договор с другим медицинским учреждением об оказании консультативной помощи, и вас должны перенаправить в эту медицинскую организацию. Плановые сроки оказания стационарной помощи по программе госгарантий составляют 30 дней. Если будет превышение сроков, звоните в свою страховую компанию.

Но важно понимать, что стандарты оказания медицинской помощи изменились. Например, наличие гипертонической болезни не всегда является показанием для госпитализации. Хотя раньше все пациенты с гипертонической болезнью госпитализировались, и все это оплачивалось за счет средств ОМС.

– Где по полису ОМС можно вылечить зубы?

– Со списком медицинских учреждений, оказывающих стоматологические услуги по ОМС, вы можете ознакомиться на сайте фонда ОМС Архангельской области www.arhofoms.ru. Их достаточно много, вы можете выбрать ближайшее по адресу и предварительно обязательно позвонить. В конце года получить стоматологические услуги по полису ОМС в коммерческих клиниках труднее, так как заканчиваются выделенные им объемы оказания медпомощи. Это относится не только к стоматологии, но и к другим медицинским услугам.

Надо отметить, что региональная программа госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи предусматривает лечение кариеса материалами из фотополимеров только VI класса по Блэку (локализация кариеса на остром крае резцов и на буграх жевательных зубов), хотя в других регионах за счет ОМС оплачиваются и другие виды кариеса. Все это определяется тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в каждом субъекте РФ.

– Протезирование зубов производится?

– Протезирование в ОМС не входит и никаким льготным категориям граждан не предоставляется.

– Сейчас много частных клиник, но врачи там одни и те же работают. Почему?

– Врачей, к сожалению, больше не становится, специалисты работают по совместительству или по гражданско-правовым договорам, сотрудничая с разными учреждениями. Особенно не хватает аллергологов-иммунологов, стоматологов, эндокринологов...

Но, согласитесь, коммерческие учреждения дают нам свободу выбора – в какое время прийти на прием, сдать анализы, пройти исследования. Все лаборатории работают в течение дня, и нам уже не нужно давиться с утра в очереди. Многие клиники приемы ведут в выходные, а в Архангельске даже МРТ можно сделать до 23.00.

Другой вопрос, что ряд негосударственных медучреждений злоупотребляют своим правом. Если при распределении квот им выделяется определенный объем оказания медпомощи гражданам, то, оказывая помощь сверх планового объема, они через суд взыскивают эти деньги с системы ОМС. Эта ситуация не может устраивать территориальный фонд ОМС и страховые компании.

– В поликлинике не дают талонов на общий анализ крови. Это правомерно?

– Назначения для пациента определяются лечащим врачом. Если он сочтет, что вам этот анализ нужен, то выдаст талон. Если вы хотите просто для себя его сдать, можете сделать это за свой счет.

– При диспансеризации нужно сдавать общий анализ крови?

– В диспансеризацию общий анализ крови теперь тоже не входит. Но если есть показания, врач должен выдать направление. Сейчас многие поликлиники работают по субботам, и, чтобы пройти диспансеризацию, не нужно отпрашиваться с работы. Хотя каждому гражданину по Трудовому кодексу положен один выходной день с сохранением заработной платы (один раз в три года) для прохождения диспансеризации. А для граждан предпенсионного возраста – два дня. Это та категория лиц, кому до назначения пенсии осталось менее пяти лет.

– Почему нужно ждать приема врача в порядке живой очереди, если у меня есть талон и в нем указано конкретное время?

– Это чисто организационные мероприятия – за них отвечают администрация и главный врач. В территориальной программе госгарантий Архангельской области прописан лишь норматив ожидания при госпитализации – не более одного часа. Указаны также сроки неотложной помощи – не более двух часов. Остальные моменты не прописаны.

– Сколько я должна ждать исследования?

– Если есть направление от врача, не более 14 дней. МРТ и КТ – не более 30 дней.

– У вас поменялось название, нужно ли менять полис?

– Действительно, с 1 ноября 2018 года ООО «РГС-Медицина» переименовано в ООО «Капитал Медицинское Страхование». Полисы ОМС, выданные ООО «РГС-Медицина», являются действующими и не требуют замены!

Но если для вашего спокойствия это необходимо, можете подойти к нам в любой из офисов, и вам поставят отметку «Капитал Медицинское Страхование». В Архангельской области у нашей компании действует 23 пункта оформления полисов, в основном в поликлиниках. Из них семь – в Архангельске. Адреса и режимы работы офисов вы можете узнать, позвонив по телефону 8 (8182) 20-02-71, а также на сайте www.kapmed.ru.

Но, повторюсь, полис остается действующим в любом случае, единый номер застрахованного лица не меняется. Отказывать в лечении по действующему полису на территории РФ вам никто не может.

– Раньше выдавали красивые пластиковые карточки, а сейчас бумажные полисы ОМС. Почему?

–  В 2013–2015 годах почти 50 процентов жителей Архангельской области получили полисы ОМС единого образца с электронным носителем, но многие остались с бумажными полисами. Дело в том, что медицинские организации региона пока технически не готовы для считывания информации о застрахованных лицах с пластиковых полисов.

Сейчас территориальным фондом медицинского страхования проводится большая работа, с тем чтобы в 2019 году вновь ввести на территории области пластиковые полисы. Но бумажный полис, повторюсь, бессрочный. Если вы все-таки хотите перейти на пластиковый, то советуем вам в следующем году позвонить своему страховому представителю – телефон указан на полисе ОМС – и узнать, ввели ли на территории Архангельской области пластиковые полисы.

– Слышала, что медицинские карты пациентов будут заноситься на портал госуслуг. Когда это будет реализовано?

– К сожалению, у поликлиник пока нет технических средств, чтобы заносить и считывать медицинские документы. Карта ведется только в конкретном учреждении, и обмена информацией между организациями нет. Из-за отсутствия единой информационной системы заносить данные на портал госуслуг также не представляется возможным.

Как известно, сначала хотели сделать универсальную электронную карту, куда бы заносились и персональные данные, и история болезни, либо обмениваться такой информацией с помощью электронного полиса. Это удобно, и в случае чрезвычайных ситуаций, когда экстренно необходима помощь, данные всегда можно считать с карты человека. Это очень помогало бы спасать жизни людей. Думаем, появления электронных полисов – вопрос времени.